（保険診療で行っておりません） 予約は、診療日前日もしくは当日のみ有効となります。
お名前 ※必須 お名前(ふりがな）※必須 性別 ※必須 男性 女性 その他 生年月日 ※必須 年 月 日 滞在先住所 ※必須 〒 診療希望日時 休診日：土曜・日曜・祝日 緊急の場合は休診日でも承りますので直接 お電話にてお問い合わせください。 第一希望： 時間を選択してください 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 ～ 第二希望： 時間を選択してください 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 ～ 第三希望： 時間を選択してください 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 ～ 予約内容 診察 持参し忘れたお薬または足らなくなったお薬の処方 Email（半角）※必須 電話番号 15歳以下の方は体重を記載ください。 Kg 症状/薬の詳細 （薬の名前と投与量））※必須
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