依頼者名または団体名 ※必須 依頼者名または団体名Email（半角）※必須 依頼者名または団体名TEL番号 患者様性別 ※必須 男性 女性 その他 その他 患者様生年月日 ※必須 西暦 年 月 日 現病名と発症日 病名 発症年月日 西暦 年 月 日 病名 発症年月日 西暦 年 月 日 病名 発症年月日 西暦 年 月 日 ※上記以外もある場合は、下記に入力して下さい。 ※例：病名：〇〇 発症年月日：西暦■■年▲▲月♢♢日 現在の状況この情報で、移送時の準備・必要物品が変わります。分かる範囲でお願いします。 血圧 / mmHg 心拍(脈拍) /分 SpO2 % ルームエア(酸素なし) 酸素 L/分 人工呼吸器 種類と設定 FiO2 % 血液検査 Hb g/dl ADL 立位可(自立) 立位可(介助要) 車いす可 ベッド上安静 その他 ※車いす可の場合 座位 時間可能 ※その他の情報 投薬・治療内容 ※可能であれば分かる範囲で 経管栄養あり 持続点滴あり(昇圧剤あり) 持続点滴あり(昇圧剤なし) 膀胱カルーテルなどの血管ルート以外のカルーテル、ドレナージあり その他 その他 現在入院中の医療機関 ※必須 国名 都市名 (任意) 医療機関名 病院 転院先(帰国先と転院先病院) 国名 都市名 転院先病院 ※海外への転院の場合は、患者様側でお探しください。 すでに決定している これからご家族側が探す IHCに相談する 決定している場合の転院先病院名 航空券 航空券(患者様用の帰国用航空券で有効なもの) 有り 無し 有りの場合 航空券の日程や条件が 変更可のチケット 不可のチケット 無しの場合 患者様側が準備する IHCでの航空券購入サポート希望 救急車などの手配 日本国内 要 不要 現地(日本国外) 要 不要 ※海外の病院に転院の場合は、基本的に患者様側でご手配をお願いいたします。 搬送費用のお支払い 患者様個人 保険(海外旅行保険など) その他 その他 お見積書宛名 ※必須 様/御中 備考(ご希望やご質問等あれば)
経管栄養あり 持続点滴あり(昇圧剤あり) 持続点滴あり(昇圧剤なし) 膀胱カルーテルなどの血管ルート以外のカルーテル、ドレナージあり その他
その他
※海外の病院に転院の場合は、基本的に患者様側でご手配をお願いいたします。
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